Понятие «пограничное состояние» существует в психиатрической терминологии уже более ста лет. Потребовалось много лет для того, чтобы это некогда довольно приблизительное понятие, первоначально употреблявшееся для описания состояния, балансирующего «между неврозом и психозом», приобрело свое современное значение в качестве определения расстройства, для которого характерны выраженные тенденции к эмоциональной лабильности, импульсивности, раздражительности и самодеструктивности (Stone, 1980, 1986).
Диагностические критерии пограничного расстройства личности в соответствии с классификацией (DSM-IV) выглядят следующим образом: Выраженная нестабильность межличностных отношений, образа Я, эмоциональная неустойчивость, а также выраженная импульсивность. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие пяти (или более) из следующих признаков:
1) склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5;
2) склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей - идеализации и обесценивания;
3) расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я;
4) импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, чрезмерное переедание). *Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5;
5) рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения;
6) аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше);
7) постоянно испытываемое чувство опустошенности;
8) неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки);
9) преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы. (Американская психиатрическая ассоциация, 1994: с. 654).
Клиническая картина, описанная с использованием диагностических критериев обычно хорошо знакома большинству психотерапевтов и у многих из них вызывает глубокий пессимизм. Слишком часто на это расстройство затрачивают чрезмерно много терапевтических усилий, добиваясь при этом лишь незначительных изменений. Основная проблема лиц с пограничным расстройством личности - трудности во взаимоотношениях с людьми, неизбежно распространяющиеся и на терапевтические отношения. Современные диагностические критерии стали более жесткими (по сравнению с критериями О. Кернберга). Это объясняется в первую очередь тем, что пограничное расстройство личности, по существу, характерно отнюдь не для всех пациентов, чье состояние соответствует критериям Кернберга, в числе которых, наряду с размыванием идентичности и снижением способности адекватно оценивать реальность, Кернберг называет импульсивность, повышенную чувствительность к стрессам и неспособность преодолевать последствия серьезных стрессов. Собственно данное состояние сам Кернберг именует «пограничной организацией личности».
Даже ограничившись случаями пограничного расстройства личности, – не говоря уже о пограничной организации личности, – нельзя не отметить разнообразие этиологических и социальных факторов, а также клинических подтипов, во многом определяющих стратегию терапии. Таким образом, клинический подход должен учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, находящегося в пограничном состоянии.
Если рассматривать этиологические факторы, то пограничным расстройством личности страдают, как правило, те пациенты, импульсивность и повышенная раздражительность которых явились реакцией на травму, перенесенную в детстве, в частности, на инцест. Женщины становятся жертвами инцеста чаще, чем мужчины, и в связи с этим число женщин, страдающих пограничным расстройством личности, превышает количество мужчин с аналогичным расстройством в два раза, а в некоторых случаях – в 5-6 раз (Stone, 1989; Zanarini, 1990; Paris, 1993). Еще одним фактором, обуславливающим половую диспропорцию среди пациентов с пограничным расстройством личности, является большая предрасположенность женщин к депрессиям. Наиболее распространенным среди сопутствующих заболеваний или осложнений, являются выраженное аффективное расстройство, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и нервная булимия), весьма часто наблюдается обострение симптомов (депрессия и повышенная раздражительность) в предменструальный период (Stone, 1982). В числе патологических состояний, возникающих на фоне пограничного расстройства личности, можно назвать также паническое расстройство, навязчивые состояния. Кроме того, отмечалось, что многие пациенты с пограничным расстройством личности проявляют склонность к злоупотреблению либо алкоголем, либо марихуаной, однако зачастую не ограничиваются определенным стимулятором и употребляют целый ряд наркотиков. Пограничное расстройство личности носит «драматический» характер, поэтому представляется вполне закономерным то обстоятельство, что сопутствующие ему расстройства личности по большей части включены в так называемый Драматический раздел Диагностического и статистического справочника (Dramatic Cluster, Cluster B), где наряду с «пограничным состоянием» фигурируют нарциссические, гистрионические и антисоциальные расстройства личности (Zanarini, Frankenberg, et al., 1998). Вместе с тем пациенты с пограничным расстройством личности могут проявлять и другие склонности, в частности, склонность к зависимости, избеганию, навязчивым и параноидальным состояниям.
В настоящее время разработаны разнообразные подходы в психотерапии, которые широко применяются в лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Основные терапевтические подходы можно подразделить следующие категории:
1.Поддерживающая психотерапия.
2.Психотерапия психоаналитической ориентации (диалектическая поведенческая психотерапия М. Линехан («DBT», 1993).
3. Когнитивная/поведенческая психотерапия.
4.Психотерапией, сосредоточенной на переносе (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999).
5.Групповая психотерапия в рамках поддерживающей психотерапии, экспрессивной психотерапии, когнитивной и поведенческой психотерапии (в частности, диалектической поведенческой терапии). На мой взгляд, при всем многообразии описываемых методов при лечении данного расстройства, можно выделить, по крайней мере, одну их общую черту - жесткая структурность. Это особенно заметно при описании групповой терапии расстройств, даже внешние формальные признаки организации работы очень непривычны для гештальт-терапевта (стиль групповых сеансов дидактический, помещение оформляется как классная комната, ведущие - сидят впереди, рабочие проблемы и эмоциональные проявления в группе обсуждаются и анализируются во время групповых сеансов только в том случае, если они явно мешают их проведению). Вот такой «дизайн» ситуации, правда, по аналогии я задумалась и о том, что возможно именно дидактичность, или проще сказать иерархичность так привлекают людей с пограничной организацией личности в учебные программы. Структура обучающей программы такова, что носителем определенного навыка и опыта является ведущий, участники обращаются к нему за решением своих проблем, ведущий работает в кругу. Какой бы зрелой не была группа доминантность фигуры ведущего остается неизменной.
* То есть, чем меньше выражены у конкретного участника пограничные личностные черты, те более он будет стремиться к установлению равных, демократичных отношений в группе.
Указания на работу с пограничными нарушениями в гештальт-терапии единичны. С. Гингер пишет: «Гештальт - это эффективная психотерапия: одновременно быстрая, глубокая, с устойчивыми результатами. Вместе с этим остается уточнить ее границы и основные показания к ее применению, такие как: посттравматические, психосоматические и сексуальные расстройства, подавленность, депрессия, а также пограничные состояния».
Сам по себе термин «пограничный» несмотря на свою объемность, не является уж очень говорящим, но, во всяком случае, делает некоторые намеки на понимание что проблема кроется в «пограничности», то есть в чем-то, что находится между чем-то. В отличие от лиц, страдающих психозами, пограничные пациенты способны отличать себя от другого человека, однако не могут совместить в своем восприятии положительные и отрицательные аспекты собственной личности или личности важного участника отношений. В связи с тем, что индивид использует примитивный защитный механизм «расщепления», способность реалистичного и целостного восприятия собственной личности и личности другого человека снижается.
Пограничный пациент драматически «несчастен», и выглядит «поврежденным» как от количества драматических событий своей жизни, так и от тяжести пережитого ужаса при отделении от значимых близких, однако по сравнению, например с зависимым пациентом пограничный клиент достаточно агрессивен. Отчасти, за счет напряженности и выраженности эмоциональных проявлений, а еще, за счет, того, что плохо осознает свое собственное возбуждение, а значит и агрессивность, и все это проецирует в среду. И если вдруг среда недостаточно сама жесткая и отвергающая, то он полнее готов сменить роль жертвы на роль насильника (что обеспечивает полярность восприятия личных ролей).
С точки зрения функционирования «self», обеспечивает идентификацию и отчуждение, выбор и отвержение при контакте с окружающей средой «Эго». Когда функция "Эго" потеряна, человек делает что-то похожее на выбор, что выбором не является, т.к. человек не может не поступать таким образом. В ситуации с пограничным клиентом речь идет именно об утрате "Эго" или возможно, речь об этом пойдет ниже, о трудностях оперирования этой функцией, несвободой обращения с ней. "Эго" «потеряно», что же происходит с остальными функциями. Наиболее мощной и выраженной, безусловно, будет являться «Ид». "Ид " является функцией, в наибольшей степени касающейся проявления потребностей, желаний, импульсов. В ситуации пограничного пациента «Ид» крайне возбуждено, очень выражено и мощно. Функция «Персоны» как выражающей представления о себе самом, конечно предполагает более выраженную стабильность по сравнению с «Ид». Но в ситуации при пограничном расстройстве «Персона» крайне полярна в восприятии полярных ролей, и крайне плохо в виду потери «Эго» распознает и дифференцирует возбуждение. Как же пограничный пациент совершает свои выборы… Импульсивно, в состоянии некоторого «аффективного» сужения сознания (отсюда и сравнение с психозами), и если выбор деструктивен или опасен, он, конечно же, подвергается и переработке, а отчасти и признается ошибочным или неверным. У пациентов с пограничным расстройством личности, как правило, наблюдаются отклонения, связанные с импульсивностью, аффектами и идентичностью, по отдельности или в различных комбинациях. Несмотря на то, что импульсивность может заявлять о себе по-разному, ее характерной особенностью является стремительный переход от мысли к действию (который приводит к тому, что именуется во французской психиатрии «passer a l’act»). В подобных случаях действие бывает, как правило, необдуманным и неуместным, суждения, эмоционально окрашенные и субъективно значимые, часто вырваны из контекста, имеется тенденция к сверхобобщениям.
Если попытаться проанализировать важный для пограничного пациента феномен расщепление, то это, на мой взгляд, расщепление между «Ид» и «Персоной». Если представить их на кривой цикла контакта то «Персона» с отсутствием способности улавливать полутона черного и белого цветов и жесткостью предписываемых полярных по содержанию ролей («Люблю я его или ненавижу?». «Хороший я человек или мерзавец и т.д.) стремиться к слиянию, причем видимо в ситуации терапии сначала выбирается для предъявления социально одобряемая роль. Ид» очень выражено и в связи с выраженность хорошо заметно и легко распознается, но часто ретрофлексируется терапевтом и может, приводит к прерыванию контакта и как ретрофлексия и как дефлексия.
На мой взгляд, самым целесообразным в терапии пограничных клиентов (которая по сути является большим терапевтическим проектом по «обучению» длительным отношениям) работать стоит преимущественно в зоне преконакта, устойчиво и последовательно фиксируя возбуждение клиента, обнаруживая его в телесных ощущениях и стремиться к укреплению чувства идентичности у клиента. Как правило, разумным будет практиковать умеренность, и избегать экспансивности, так как пограничные клиенты сначала могут очень негативно реагировать на обратную связь. Особенно важно, чтобы обратная связь была честной, так как нереалистичная положительная обратная связь просто снижает доверие к психотерапевту и наводит на мысль, что он пытается "приспосабливаться" к клиенту. Самораскрытие психотерапевта увеличивает уровень близости и может угрожать клиенту, а с другой стороны, отрицание эмоциональной реакции, которая очевидна клиенту из невербальных проявлений, может снизить доверие и вызвать опасения.
В психотерапии пограничных расстройств отношения психотерапевта и клиента играют намного более важную роль, чем в остальных случаях. При терапии клиентов с пограничным личностным расстройством важно соблюдение формальных частей контракта: необходимость соблюдения строгих рамок терапии (время, место, оплата, пропуски). Основные терапевтические установки в работе с такими пациентами следующие: принятие в сочетании с обозначением границ, использование конфронтации с пациентом, использование интерпретаций, позволяющих установить связь между чувствами и поступками, сосредоточенность на том, что происходит «здесь и сейчас», установка на ограничение и пристальное внимание к переживаниям, связанным с контрпереносом (Д.Хломов, Е.Калитеевкая, М., 2005).
В терапевтических отношениях пациенты с пограничным расстройством личности рассчитывают скорее на «актуализацию переноса», чем на его понимание. Иными словами, именно эти пациенты чаще всего стараются превратить терапевтические отношения в дружескую или любовную связь, либо в настоящую вражду, от которой можно спастись лишь бегством. Поскольку пограничный человек через болезненные переживания обнаруживает, что доверять другим людям очень опасно, он понимает, что отношения между клиентом и психотерапевтом - это отношения, в которых он будет весьма уязвим. Нередко пациенты с пограничным расстройством личности создают напряженную обстановку в общении с терапевтом, отказываясь покидать кабинет после окончания сеанса, угрожают терапевту, кидаются в него различными предметами, пропускают сеансы без предупреждения, не оплачивают встречи, предпринимают откровенные попытки соблазнения терапевта или отказываются доводить до конца курс терапии. Пограничные люди, конечно же, не всегда находятся в беспокойном состоянии и могут испытывать длительные периоды стабильности, но во время кризиса они обычно приходят на психотерапию и имеют сложную и несколько хаотичную клиническую картину.
Помимо приведенных в начале статьи диагностических критериев по DSM-IV можно выделить некоторые «бытовые» признаки пограничного расстройства личности. При предъявлении проблем: разнообразный набор проблем и симптомов, которые могут меняться каждую неделю; необычные симптомы или необычные комбинации симптомов; интенсивные эмоциональные реакции, непропорциональные ситуации; саморазрушительное поведение и склонность наказывать себя; импульсивное, плохо спланированное поведение, которое позже признается как глупое, "сумасшедшее"; путаница в целях, приоритетах, чувствах, сексуальной ориентации. В психотерапии таким личностям свойственны: частые телефонные звонки психотерапевту; крайне выраженные или частые неверные истолкования высказываний, намерений или чувств психотерапевта; необычно сильные реакции на изменение времени встреч или их места и перерывы в психотерапии; повышенная чувствительность к прямому контакту глазами, физическому контакту или близкому расстоянию между собеседниками; крайне выраженное двойственное отношение ко многим проблемам.
Психотерапевты, работающие с пограничными клиентами, часто обнаруживают, что взаимодействие с клиентами вызывает у них самих сильные эмоциональные реакции. Они могут изменяться от вызванной сочувствием депрессии до сильного гнева, страха, безнадежности или влечения. Для психотерапевта и особенно гештальт-терапевта не редкость эмоционально реагировать на паттерн в поведении клиента намного раньше, чем этот паттерн опознан на интеллектуальном уровне. Точное понимание эмоциональных реакций может ускорить распознавание этих способов реагирования, а это часто возможно только в ситуации супервизии.
Список литературы
1. Clarkin, J. F., Yeomans, F. E. & Kernberg, O. F. (1999). Psychotherapy for Borderline Personality. New York: John Wiley & Sons.
2. Diagnostic and Statistical Manual (4rd Edition) (DSM-IV). (1994). Washington, D. C: Amer. Psychiatric Press.
3. Kernberg, O .F., Burstein, E., Coyne, L., Appelbaum, A., Horwitz, L. & Voth, H. (1972). Psychotherapy and Psychoanalysis: Final Report of the Minninger Foundation’s Psychotherapy Research Project. Bull. Menn. Clinic 36: 1-275.
4. Kernberg, O. F. (1967). Borderline personality organization. J. Amer. Psychoan. Assoc. 15: 641-685.
5. Kernberg, O. F. (1984). Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale Univ. Press.
6. Kernberg, O. F. (1993). The psychotherapeutic treatment of borderline patients. In J. Paris: (Ed.): Borderline Personality Disorder: Etiologie and Treatment. Washington, DC: Amer Psychiat. Press, pp. 261-284.
7. Kernberg, O. F., Selzer, M. A., Koenigsberg, H. W., Carr, A. C. & Appelbaum, A. H. (1989). Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients. New York: Basic Books.
8. Linehan, M. M., Heard, H. & Armstrong, H. E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chrinically suicidal borderline patients. Arch. Gen. Psychiat. 50: 971-974.
9. Paris, J., Zweig-Frank, H. & Guzder, H. (1993). The role of psychological risk factors in recovery from borderline personality disorder. Compr. Psychiat. 34: 410-413.
10. Stone, M. H. (1989). Individual psychotherapy with victims of incest. Psychiat. Clin. N. Amer. 12: 237-256.
11. Zanarini, M. C. & Gunderson, J. G. (1990). Childhood experience of borderline patients. Compr. Psychiat. 30: 18-25.
12. Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Dubo, E. D., & Sickel, A. E. (1998). Axis-II comorbidity of borderline personality disorder. Compr. Psychiat. 39: 296-302.
13. Хломов Д., Калитеевкая Е. Клинический подход в гештальт-терапии, Сб МГИ 2005, с.31
Диагностические критерии пограничного расстройства личности в соответствии с классификацией (DSM-IV) выглядят следующим образом: Выраженная нестабильность межличностных отношений, образа Я, эмоциональная неустойчивость, а также выраженная импульсивность. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие пяти (или более) из следующих признаков:
1) склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5;
2) склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей - идеализации и обесценивания;
3) расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я;
4) импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, чрезмерное переедание). *Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5;
5) рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения;
6) аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше);
7) постоянно испытываемое чувство опустошенности;
8) неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки);
9) преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы. (Американская психиатрическая ассоциация, 1994: с. 654).
Клиническая картина, описанная с использованием диагностических критериев обычно хорошо знакома большинству психотерапевтов и у многих из них вызывает глубокий пессимизм. Слишком часто на это расстройство затрачивают чрезмерно много терапевтических усилий, добиваясь при этом лишь незначительных изменений. Основная проблема лиц с пограничным расстройством личности - трудности во взаимоотношениях с людьми, неизбежно распространяющиеся и на терапевтические отношения. Современные диагностические критерии стали более жесткими (по сравнению с критериями О. Кернберга). Это объясняется в первую очередь тем, что пограничное расстройство личности, по существу, характерно отнюдь не для всех пациентов, чье состояние соответствует критериям Кернберга, в числе которых, наряду с размыванием идентичности и снижением способности адекватно оценивать реальность, Кернберг называет импульсивность, повышенную чувствительность к стрессам и неспособность преодолевать последствия серьезных стрессов. Собственно данное состояние сам Кернберг именует «пограничной организацией личности».
Даже ограничившись случаями пограничного расстройства личности, – не говоря уже о пограничной организации личности, – нельзя не отметить разнообразие этиологических и социальных факторов, а также клинических подтипов, во многом определяющих стратегию терапии. Таким образом, клинический подход должен учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, находящегося в пограничном состоянии.
Если рассматривать этиологические факторы, то пограничным расстройством личности страдают, как правило, те пациенты, импульсивность и повышенная раздражительность которых явились реакцией на травму, перенесенную в детстве, в частности, на инцест. Женщины становятся жертвами инцеста чаще, чем мужчины, и в связи с этим число женщин, страдающих пограничным расстройством личности, превышает количество мужчин с аналогичным расстройством в два раза, а в некоторых случаях – в 5-6 раз (Stone, 1989; Zanarini, 1990; Paris, 1993). Еще одним фактором, обуславливающим половую диспропорцию среди пациентов с пограничным расстройством личности, является большая предрасположенность женщин к депрессиям. Наиболее распространенным среди сопутствующих заболеваний или осложнений, являются выраженное аффективное расстройство, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и нервная булимия), весьма часто наблюдается обострение симптомов (депрессия и повышенная раздражительность) в предменструальный период (Stone, 1982). В числе патологических состояний, возникающих на фоне пограничного расстройства личности, можно назвать также паническое расстройство, навязчивые состояния. Кроме того, отмечалось, что многие пациенты с пограничным расстройством личности проявляют склонность к злоупотреблению либо алкоголем, либо марихуаной, однако зачастую не ограничиваются определенным стимулятором и употребляют целый ряд наркотиков. Пограничное расстройство личности носит «драматический» характер, поэтому представляется вполне закономерным то обстоятельство, что сопутствующие ему расстройства личности по большей части включены в так называемый Драматический раздел Диагностического и статистического справочника (Dramatic Cluster, Cluster B), где наряду с «пограничным состоянием» фигурируют нарциссические, гистрионические и антисоциальные расстройства личности (Zanarini, Frankenberg, et al., 1998). Вместе с тем пациенты с пограничным расстройством личности могут проявлять и другие склонности, в частности, склонность к зависимости, избеганию, навязчивым и параноидальным состояниям.
В настоящее время разработаны разнообразные подходы в психотерапии, которые широко применяются в лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. Основные терапевтические подходы можно подразделить следующие категории:
1.Поддерживающая психотерапия.
2.Психотерапия психоаналитической ориентации (диалектическая поведенческая психотерапия М. Линехан («DBT», 1993).
3. Когнитивная/поведенческая психотерапия.
4.Психотерапией, сосредоточенной на переносе (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999).
5.Групповая психотерапия в рамках поддерживающей психотерапии, экспрессивной психотерапии, когнитивной и поведенческой психотерапии (в частности, диалектической поведенческой терапии). На мой взгляд, при всем многообразии описываемых методов при лечении данного расстройства, можно выделить, по крайней мере, одну их общую черту - жесткая структурность. Это особенно заметно при описании групповой терапии расстройств, даже внешние формальные признаки организации работы очень непривычны для гештальт-терапевта (стиль групповых сеансов дидактический, помещение оформляется как классная комната, ведущие - сидят впереди, рабочие проблемы и эмоциональные проявления в группе обсуждаются и анализируются во время групповых сеансов только в том случае, если они явно мешают их проведению). Вот такой «дизайн» ситуации, правда, по аналогии я задумалась и о том, что возможно именно дидактичность, или проще сказать иерархичность так привлекают людей с пограничной организацией личности в учебные программы. Структура обучающей программы такова, что носителем определенного навыка и опыта является ведущий, участники обращаются к нему за решением своих проблем, ведущий работает в кругу. Какой бы зрелой не была группа доминантность фигуры ведущего остается неизменной.
* То есть, чем меньше выражены у конкретного участника пограничные личностные черты, те более он будет стремиться к установлению равных, демократичных отношений в группе.
Указания на работу с пограничными нарушениями в гештальт-терапии единичны. С. Гингер пишет: «Гештальт - это эффективная психотерапия: одновременно быстрая, глубокая, с устойчивыми результатами. Вместе с этим остается уточнить ее границы и основные показания к ее применению, такие как: посттравматические, психосоматические и сексуальные расстройства, подавленность, депрессия, а также пограничные состояния».
Сам по себе термин «пограничный» несмотря на свою объемность, не является уж очень говорящим, но, во всяком случае, делает некоторые намеки на понимание что проблема кроется в «пограничности», то есть в чем-то, что находится между чем-то. В отличие от лиц, страдающих психозами, пограничные пациенты способны отличать себя от другого человека, однако не могут совместить в своем восприятии положительные и отрицательные аспекты собственной личности или личности важного участника отношений. В связи с тем, что индивид использует примитивный защитный механизм «расщепления», способность реалистичного и целостного восприятия собственной личности и личности другого человека снижается.
Пограничный пациент драматически «несчастен», и выглядит «поврежденным» как от количества драматических событий своей жизни, так и от тяжести пережитого ужаса при отделении от значимых близких, однако по сравнению, например с зависимым пациентом пограничный клиент достаточно агрессивен. Отчасти, за счет напряженности и выраженности эмоциональных проявлений, а еще, за счет, того, что плохо осознает свое собственное возбуждение, а значит и агрессивность, и все это проецирует в среду. И если вдруг среда недостаточно сама жесткая и отвергающая, то он полнее готов сменить роль жертвы на роль насильника (что обеспечивает полярность восприятия личных ролей).
С точки зрения функционирования «self», обеспечивает идентификацию и отчуждение, выбор и отвержение при контакте с окружающей средой «Эго». Когда функция "Эго" потеряна, человек делает что-то похожее на выбор, что выбором не является, т.к. человек не может не поступать таким образом. В ситуации с пограничным клиентом речь идет именно об утрате "Эго" или возможно, речь об этом пойдет ниже, о трудностях оперирования этой функцией, несвободой обращения с ней. "Эго" «потеряно», что же происходит с остальными функциями. Наиболее мощной и выраженной, безусловно, будет являться «Ид». "Ид " является функцией, в наибольшей степени касающейся проявления потребностей, желаний, импульсов. В ситуации пограничного пациента «Ид» крайне возбуждено, очень выражено и мощно. Функция «Персоны» как выражающей представления о себе самом, конечно предполагает более выраженную стабильность по сравнению с «Ид». Но в ситуации при пограничном расстройстве «Персона» крайне полярна в восприятии полярных ролей, и крайне плохо в виду потери «Эго» распознает и дифференцирует возбуждение. Как же пограничный пациент совершает свои выборы… Импульсивно, в состоянии некоторого «аффективного» сужения сознания (отсюда и сравнение с психозами), и если выбор деструктивен или опасен, он, конечно же, подвергается и переработке, а отчасти и признается ошибочным или неверным. У пациентов с пограничным расстройством личности, как правило, наблюдаются отклонения, связанные с импульсивностью, аффектами и идентичностью, по отдельности или в различных комбинациях. Несмотря на то, что импульсивность может заявлять о себе по-разному, ее характерной особенностью является стремительный переход от мысли к действию (который приводит к тому, что именуется во французской психиатрии «passer a l’act»). В подобных случаях действие бывает, как правило, необдуманным и неуместным, суждения, эмоционально окрашенные и субъективно значимые, часто вырваны из контекста, имеется тенденция к сверхобобщениям.
Если попытаться проанализировать важный для пограничного пациента феномен расщепление, то это, на мой взгляд, расщепление между «Ид» и «Персоной». Если представить их на кривой цикла контакта то «Персона» с отсутствием способности улавливать полутона черного и белого цветов и жесткостью предписываемых полярных по содержанию ролей («Люблю я его или ненавижу?». «Хороший я человек или мерзавец и т.д.) стремиться к слиянию, причем видимо в ситуации терапии сначала выбирается для предъявления социально одобряемая роль. Ид» очень выражено и в связи с выраженность хорошо заметно и легко распознается, но часто ретрофлексируется терапевтом и может, приводит к прерыванию контакта и как ретрофлексия и как дефлексия.
На мой взгляд, самым целесообразным в терапии пограничных клиентов (которая по сути является большим терапевтическим проектом по «обучению» длительным отношениям) работать стоит преимущественно в зоне преконакта, устойчиво и последовательно фиксируя возбуждение клиента, обнаруживая его в телесных ощущениях и стремиться к укреплению чувства идентичности у клиента. Как правило, разумным будет практиковать умеренность, и избегать экспансивности, так как пограничные клиенты сначала могут очень негативно реагировать на обратную связь. Особенно важно, чтобы обратная связь была честной, так как нереалистичная положительная обратная связь просто снижает доверие к психотерапевту и наводит на мысль, что он пытается "приспосабливаться" к клиенту. Самораскрытие психотерапевта увеличивает уровень близости и может угрожать клиенту, а с другой стороны, отрицание эмоциональной реакции, которая очевидна клиенту из невербальных проявлений, может снизить доверие и вызвать опасения.
В психотерапии пограничных расстройств отношения психотерапевта и клиента играют намного более важную роль, чем в остальных случаях. При терапии клиентов с пограничным личностным расстройством важно соблюдение формальных частей контракта: необходимость соблюдения строгих рамок терапии (время, место, оплата, пропуски). Основные терапевтические установки в работе с такими пациентами следующие: принятие в сочетании с обозначением границ, использование конфронтации с пациентом, использование интерпретаций, позволяющих установить связь между чувствами и поступками, сосредоточенность на том, что происходит «здесь и сейчас», установка на ограничение и пристальное внимание к переживаниям, связанным с контрпереносом (Д.Хломов, Е.Калитеевкая, М., 2005).
В терапевтических отношениях пациенты с пограничным расстройством личности рассчитывают скорее на «актуализацию переноса», чем на его понимание. Иными словами, именно эти пациенты чаще всего стараются превратить терапевтические отношения в дружескую или любовную связь, либо в настоящую вражду, от которой можно спастись лишь бегством. Поскольку пограничный человек через болезненные переживания обнаруживает, что доверять другим людям очень опасно, он понимает, что отношения между клиентом и психотерапевтом - это отношения, в которых он будет весьма уязвим. Нередко пациенты с пограничным расстройством личности создают напряженную обстановку в общении с терапевтом, отказываясь покидать кабинет после окончания сеанса, угрожают терапевту, кидаются в него различными предметами, пропускают сеансы без предупреждения, не оплачивают встречи, предпринимают откровенные попытки соблазнения терапевта или отказываются доводить до конца курс терапии. Пограничные люди, конечно же, не всегда находятся в беспокойном состоянии и могут испытывать длительные периоды стабильности, но во время кризиса они обычно приходят на психотерапию и имеют сложную и несколько хаотичную клиническую картину.
Помимо приведенных в начале статьи диагностических критериев по DSM-IV можно выделить некоторые «бытовые» признаки пограничного расстройства личности. При предъявлении проблем: разнообразный набор проблем и симптомов, которые могут меняться каждую неделю; необычные симптомы или необычные комбинации симптомов; интенсивные эмоциональные реакции, непропорциональные ситуации; саморазрушительное поведение и склонность наказывать себя; импульсивное, плохо спланированное поведение, которое позже признается как глупое, "сумасшедшее"; путаница в целях, приоритетах, чувствах, сексуальной ориентации. В психотерапии таким личностям свойственны: частые телефонные звонки психотерапевту; крайне выраженные или частые неверные истолкования высказываний, намерений или чувств психотерапевта; необычно сильные реакции на изменение времени встреч или их места и перерывы в психотерапии; повышенная чувствительность к прямому контакту глазами, физическому контакту или близкому расстоянию между собеседниками; крайне выраженное двойственное отношение ко многим проблемам.
Психотерапевты, работающие с пограничными клиентами, часто обнаруживают, что взаимодействие с клиентами вызывает у них самих сильные эмоциональные реакции. Они могут изменяться от вызванной сочувствием депрессии до сильного гнева, страха, безнадежности или влечения. Для психотерапевта и особенно гештальт-терапевта не редкость эмоционально реагировать на паттерн в поведении клиента намного раньше, чем этот паттерн опознан на интеллектуальном уровне. Точное понимание эмоциональных реакций может ускорить распознавание этих способов реагирования, а это часто возможно только в ситуации супервизии.
Список литературы
1. Clarkin, J. F., Yeomans, F. E. & Kernberg, O. F. (1999). Psychotherapy for Borderline Personality. New York: John Wiley & Sons.
2. Diagnostic and Statistical Manual (4rd Edition) (DSM-IV). (1994). Washington, D. C: Amer. Psychiatric Press.
3. Kernberg, O .F., Burstein, E., Coyne, L., Appelbaum, A., Horwitz, L. & Voth, H. (1972). Psychotherapy and Psychoanalysis: Final Report of the Minninger Foundation’s Psychotherapy Research Project. Bull. Menn. Clinic 36: 1-275.
4. Kernberg, O. F. (1967). Borderline personality organization. J. Amer. Psychoan. Assoc. 15: 641-685.
5. Kernberg, O. F. (1984). Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale Univ. Press.
6. Kernberg, O. F. (1993). The psychotherapeutic treatment of borderline patients. In J. Paris: (Ed.): Borderline Personality Disorder: Etiologie and Treatment. Washington, DC: Amer Psychiat. Press, pp. 261-284.
7. Kernberg, O. F., Selzer, M. A., Koenigsberg, H. W., Carr, A. C. & Appelbaum, A. H. (1989). Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients. New York: Basic Books.
8. Linehan, M. M., Heard, H. & Armstrong, H. E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chrinically suicidal borderline patients. Arch. Gen. Psychiat. 50: 971-974.
9. Paris, J., Zweig-Frank, H. & Guzder, H. (1993). The role of psychological risk factors in recovery from borderline personality disorder. Compr. Psychiat. 34: 410-413.
10. Stone, M. H. (1989). Individual psychotherapy with victims of incest. Psychiat. Clin. N. Amer. 12: 237-256.
11. Zanarini, M. C. & Gunderson, J. G. (1990). Childhood experience of borderline patients. Compr. Psychiat. 30: 18-25.
12. Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Dubo, E. D., & Sickel, A. E. (1998). Axis-II comorbidity of borderline personality disorder. Compr. Psychiat. 39: 296-302.
13. Хломов Д., Калитеевкая Е. Клинический подход в гештальт-терапии, Сб МГИ 2005, с.31
Обсуждения Гештальт-терапия пограничного личностного расстройства