Что нас ждет с медициной в будущем

Если попросить людей представить себе обычную больницу через несколько десятилетий, они наверняка расскажут вам о дорогом и сложном оборудовании, сверхточных анализах и предсказании болезней задолго до проявления первых симптомов. За последние десятилетия было запущено несколько масштабных проектов, связанных с биологией и медициной. В 1990 году начался международный проект «Геном человека», участники которого в 2003 году заявили о том, что их задача — секвенирование генома человека — выполнена. В 2010 году стартовало продолжение, «Протеом человека», — проект, направленный на идентификацию всех белков человеческого тела.

Однако, как рассказал генеральный директор медицинского центра «Атлас» Андрей Перфильев, достижения этих проектов, как и появившиеся на рынке генетические тесты, пока приносят очень мало пользы практической медицине. Результаты генетического анализа, даже если их подать в максимально понятной форме, все равно недоступны для пациентов и даже для врачей. Первый анализ генома стоил $3 млрд, а сейчас в России его можно сделать за $500, однако в сложившихся условиях и это не помогает использовать на практике то, что уже стало доступно технически. По его мнению, причина в общем состоянии медицины.

Ментальность врачей пока не приучена к тому, чтобы работать с рисками и управлять ими. Поэтому потребуется время. Генеральный директор медицинского центра «Атлас».

Впрочем, по мнению доцента МГУ имени М.В. Ломоносова Евгения Грачева, дело не только и не столько в ментальности врачей. «Это обычная ловушка "больших данных": сначала нам кажется, что данных мало, и мы пытаемся получить их как можно больше, а в итоге их оказывается так много, что только наиболее выдающиеся представители профессии могут их охватить и проанализировать (профессура, академики). Обычный специалист просто не способен, и чаще всего у него нет на это времени, проанализировать все данные, которые он теоретически мог бы получить в наше время. Получается, что данные есть, но их никто не использует. Изменить ситуацию может только параллельное с развитием средств диагностики развитие систем анализа данных, причем итог этого анализа должен быть представлен в максимально наглядной форме, желательно графической», — рассказал Грачев.

Однако в финансовом плане отечественные компании, как и их клиенты, находятся в невыгодном положении. «Цены на генетический анализ внутри России в несколько раз выше, чем цены в мире. В частности, полный анализ генома (это предел генетического анализа, который сейчас существует) в Америке или в Китае стоит порядка $1000, а аналогичная работа в России стоит в три раза дороже, а может быть, и в пять, а может, и больше», — рассказала заведующая лабораторией анализа генома Института общей генетики имени Н.И. Вавилова Светлана Боринская. Причина такого положения в том, что оборудование и реактивы для тестов российские компании закупают за рубежом, и при ввозе в Россию их цена значительно возрастает.

Другое следствие развития технологий — возможность собирать, обрабатывать и анализировать огромные объемы данных. Медицинские задачи ставят перед суперкомпьютерами, например перед разработанным компанией IBM Watson. Татьяна Комиссарова из Высшей школы маркетинга и развития бизнеса ВШЭ называет его вместе с другими «умными машинами» главным достижением в сфере охраны здоровья. «Я считаю, имея в виду, что наша страна очень большая, что иногда пусть лучше работают машины, чем человек», — добавила она.

С ней не согласен кардиолог, заместитель главного врача Ильинской больницы Ярослав Ашихмин, которому довелось поработать с суперкомпьютером: «Когда я вышел после того, как поработал с ним часа три, я выдохнул и подумал, что на мой век — я уверен — профессия врача сохранится. Потому что, если говорить коротко, Watson — это дебютник: если у вас рядом лежат последние клинические рекомендации и вы их умеете читать, то 99% решений, которые вы принимаете, читая рекомендации, и то, что говорит Watson, абсолютно идентичны».

Евгений Грачев полагает, что в реальности никогда не удастся создать ситуацию, когда все врачи будут достаточно компетентны для работы с непрерывно возрастающим объемом данных, которые будут им доступны. «Есть иллюзия, что чем больше данных, тем точнее может быть диагноз. В действительности же, начиная с некоторого объема информации, дальнейшее его увеличение приводит к увеличению числа ошибок в диагностике и назначаемом лечении. Так происходит потому, что объем необходимого анализа данных превосходит уровень возможностей человека — это известная проблема человеческого фактора, основной причины техногенных катастроф, которая может стать и основной причиной медицинских катастроф будущего», — рассказал Евгений Грачев.

Медицина здоровых людей

С накоплением данных связана еще одна тенденция — сдвиг основной задачи здравоохранения с лечения заболеваний к охране здоровья. Хотя его сложно назвать тенденцией последних лет (прослеживается она довольно давно), сейчас это проявляется с ростом популярности трекеров – различных гаджетов, отслеживающих параметры состояния здоровья. Ими могут быть браслеты (привычные уже фитнес-трекеры), кольца, даже футболки. Такие устройства могут считать шаги, частоту пульса, сжигаемые калории, оценивать количество и качество сна. О том, насколько трекеры полезны владельцу, можно спорить, но медицине трекеры могут принести определенную пользу. Собранные в фоновом режиме данные дают большие возможности: можно проследить, как влияет на здоровье людей тот или иной образ жизни, его изменение, различные привычки, то, насколько много человек двигается и как именно. Однако применять эти данные тоже непросто: они поступают с различных устройств, точность их измерений неизвестна и часто невысока, кроме того, люди лишь постепенно привыкают к тому, что столь личными данными можно делиться с учеными. Но все это преодолимо.

Ярослав Ашихмин. Кардиолог, заместитель главного врача Ильинской больницы:

- Watson - это дебютник: если у вас рядом лежат последние клинические рекомендации и вы их умеете читать, то 99% решений, которые вы принимаете, читая рекомендации, и то, что говорит Watson, абсолютно идентичны.

«Превентивная медицина уже существует, — считает сооснователь компании Welltory Александр Лысковский. — Нам всем уже нужно заниматься ею. И вкладывать в нее, на мой взгляд, нужно больше усилий, денег и серверов, чем в лечение болезней. Может быть, сейчас эти датчики не очень точные, неправильные и иногда глючат, но хотя бы какая-то информация лучше, чем никакой, и через десять лет именно эта информация поможет лечить людей».

Лечение Интернетом

В последнее время нередко приходится слышать об «уберизации» экономики - развитии в разных ее отраслях отношений «клиент – клиент» по модели сервиса Uber. В такой схеме и потребитель услуг и их производитель — отдельные люди, которые могут даже не работать в компаниях или организациях, предлагающих такие услуги. Для связи между ними разработаны специальные приложения. Но насколько обоснованы разговоры об «уберизации» медицины? В последние несколько лет в России появилось несколько сервисов для поиска врачей, записи на прием и онлайн-консультаций . Однако в отличие от такси, в медицине есть существенное ограничение: врач не может проводить прием как физическое лицо, он обязательно должен быть «приписан» к какой-либо клинике. То есть у пациентов есть как минимум бо́льшая гарантия квалификации врачей: ее проверяют, когда принимают врача на работу, и клиника несет ответственность за действия своего сотрудника. «Это похоже на модель Яндекс.Такси», - прокомментировал руководитель сервиса Яндекс.Здоровье Григорий Бакунов. Он также рассказал о другом значительном изменении в российском здравоохранении — легализации телемедицины. В начале мая соответствующий закон одобрило Правительство России. Инициаторами его принятия выступили Министерство здравоохранения и Фонд развития интернет-инициатив. Итоговый вариант был подготовлен Минздравом, но, по словам Бакунова, в него вошли практически все требования разработчиков онлайн-сервисов.

Закон стал одной из тем обсуждения на Санкт-Петербургском экономическом форуме: по словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой, закон о телемедицине состоит из трех блоков. Первый блок регулирует создание единой государственной информационной системы, куда будут вливаться данные из региональных, локальных и частных учреждений. Второй блок отвечает за разработку систему перекрестного электронного документооборота, а третий — за создание информационно-коммуникационных технологий связи «врач — врач» и «врач — пациент». По словам Скворцовой, система взаимодействия «врач — пациент» будет внедряться уже с 2019 года, а пилотные проекты будут начаты несколько раньше.

Если закон будет принят, то в нем должно быть указано, какие виды медицинских услуг можно оказывать дистанционно. Он «развяжет руки» различным компаниям и проектам, связанным с превентивной медициной и анализом данных. «Самый простой пример, который я чаще всего привожу, — это датчики пульса, которые у всех есть. Они, конечно, ужасно неточные. Но на самом деле их достаточно, чтобы сказать, что у тебя сейчас риск большой проблемы с сердцем, — пояснил Бакунов. — И было бы здорово, если этот сигнал приходил врачу и врач мог тебе позвонить, сказать: "Что ты сейчас делаешь? Вот это съешь, сядь и ничего не делай"».

С ним не согласен заведующий кафедрой телемедицины и медицинской информатики РУДН Валерий Столяр: «Вы сходили к врачу, вам измерили давление, оно немного повышенное. Врач советует идти домой, не нервничать, регулярно следить за давлением. По дороге домой вы зашли в аптеку и купили дешевый китайский прибор. Но врач вам забыл рассказать, что, когда вы измеряете давление, нужно мерить и на левой руке, и на правой, нельзя скрещивать ноги, и так далее. И вот вы пришли домой, измерили, а у вас уже 160 на 120. Вы в панике звоните врачу, он вам прописывает препараты для снижения давления. А у вас на самом деле повышенного давления нет, вы просто его меряли неправильно и плохим прибором». По мнению Бакунова, шансы на то, что изменения в законодательстве произойдут, велики: «Мы прямо сейчас не видим вообще активного сопротивления. Это больше похоже на внесение в закон устоявшейся позитивной практики».

Будущее больниц: без очередей и с личным врачом

В представлениях о том, как изменится (или как должна измениться) российская медицина в ближайшие годы, эксперты из разных областей расходятся во мнениях, но говорят чаще о том, как технологии повлияют на повседневную работу обычных больниц. Татьяна Комиссарова считает, что введение электронных карт повысит качество медицинских услуг и сделает поход к врачу приятнее: это сократит время, которое сейчас тратится на оформление бумажных документов и хождение с ними по разным кабинетам. Как она заметила, важно, чтобы компьютеры в кабинетах врачей стояли не для декорации. С Комиссаровой не совсем согласен к.ф.-м.н. Алексей Смирнов: «Технологии вряд ли смогут повлиять на повседневную работу обычных больниц — должны измениться и сами больницы, стать "необычными", должна измениться и технология их работы. Электронные карты — вещь приятная и полезная, но это мелочь в проблеме создания новой модели медицины и здравоохранения.

Важно, чтобы из кабинетов врачей со временем компьютеры и вовсе исчезли, а врачи не тратили время на работу «машинистки». Необходимы системы голосового и графического ввода, визуализации данных, развитые программные системы работы с базами данных, в том числе индивидуальными картами пациента. И сама карта должна измениться и постепенно превратиться из более или менее «осовремененного» текстового документа в полноценную цифровую и даже динамическую модель самого пациента, его терапевтического и социального статуса, его здоровья, питания, окружения, семьи, образа жизни и так далее».

Другой способ сократить напрасные траты времени предложил Владимир Ковальский из компании Medesk. Он понадеялся, что в будущем в России приживется западная модель, когда пациента принимает один врач, хорошо знакомый с его состоянием и проблемами. В результате он не тратит времени на то, чтобы прочитать медицинскую карту. Кроме того, в таком случае врач будет нести большую ответственность за здоровье пациента. А по словам Александра Корсака из Национального центра информатизации, для улучшения работы клиник достаточно внедрить то, что уже существует: электронный документооборот, управление потоками пациентов, которое поможет равномерно распределить нагрузку между врачами.

Эти предложения, безусловно, полезны, но лишь на этапе текущего уровня развития медицины. Гораздо важнее использовать другие современные инструменты, которые позволят повысить эффективность здравоохранения не на проценты, а многократно. Важнейшим из таких инструментов, внешним по отношению к медицине, является интеллектуальный анализ данных, системы искусственного интеллекта, математическое моделирование. Речь идет не столько о процедурах обслуживания пациента, сколько об информатизации и математизации самой медицинской науки и практики. Одной из основных проблем на данном этапе является отсутствие цифровой модели самого человека (не усредненного человека, а конкретного пациента).

Работа по созданию интеллектуальных систем управления здоровьем человека на основе биофизических и биохимических моделей обмена веществ в организме уже ведется. Первые посвященные этому исследования были выполнены в МГУ имени М.В. Ломоносова. Чтобы создать модели метаболизма, авторам пришлось провести обширные консультации с медиками (специалистами в области диетологии и другими врачами), а также применить методы анализа «больших данных», искусственные нейронные сети и машинное обучение.

На физическом факультете под научным руководством Евгения Грачева и Алексея Смирнова уже защищены первые дипломные работы по отдельным аспектам создания цифрового метаболического двойника человека.

А как Вы относитесь к медицине будущего?